Цена медицинской ошибки

Для производства судебно-медицинской экспертизы по делу о профессиональных правонарушениях медицинских работников представляются только подлинные медицинские документы и результаты лабораторных и инструментальных исследований

Изменившееся за последние 10–15 лет правовое поле, введение коммерческих (платных) услуг, оказываемых медицинскими учреждениями в России, привело к тому, что многочисленные факты неудовлетворенности качеством и объемом оказанной медицинской помощи,  стали рассматриваться правоохранительными органами. Большой резонанс в средствах массовой информации имеют факты мздоимства среди медицинского персонала.

3 июля 2009 года в интервью «Российской газете»  Министр  здравоохранения и социального развития Т. А. Голикова сообщила: «Это социальное явление было порождено недостаточным уровнем заработной платы, недостаточным финансированием медицинской помощи. В 90-е годы была достаточно тяжелая ситуация в стране. Именно тогда у нас появились платные медицинские услуги. Учреждения стали зарабатывать при наличии 41-й статьи Конституции о бесплатной медицинской помощи. И, к сожалению, это надо признать, за прошедшие годы это явление не уменьшилось, а возросло. Это очень тяжело искоренить, но можно. И, конечно, не одним каким-то приказом, не одним усилием воли…»

Собственно факты мздоимства зачастую проходят незамеченными.

Причина тому простая.  Заказчик, то есть больной, и  он же потребитель, получает то, что он хотел, а именно: качественное лечение или иную медицинскую услугу (анализ, консультацию, рекомендации). С другой стороны, человек в белом халате получает материальную благодарность за оказанные услуги. То, что ни государство, ни медицинское учреждение лишаются денег, ни того,  ни другого, не интересует. При том, что и государство, и медицинское учреждение на подготовку и обеспечение медицинским оборудованием взяточника, потратили отнюдь не малые деньги…    Совершенно иначе рассматривается процесс «выражения благодарности», если заказчик - больной - благодарность «выразил», и получил ухудшение здоровья. А нередко -  смерть близкого человека… Случается так, что медицинский персонал вообще не оказывает медицинских  услуг, попросту не лечит, или лечит не от  того, что болит или угрожает жизни больного.

Такие случаи чаще всего предаются огласке. В подобных ситуациях заказчик или родственники начинаю бить во все  колокола, и обращаются в правоохранительные органы.

- Что происходит дальше?

- Кто ответит за содеянное?

- Кто определяет виновность или невиновность?

- Чем компенсируется ухудшение здоровья или боль утраты близкого человека?

- Как наказывают медицинский персонал?

На эти вопросы мы ответим ниже.

Процессуально.  В соответствии со ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации такого вреда. При определении размеров компенсации, суд принимает во внимание степень вины нарушителя, иные заслуживающие внимания обстоятельства, а также учитывает степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред. В соответствии со ст. 1101 ГК РФ, компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. В соответствии со ст. 1094 ГК РФ лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. Пособие на погребение, полученное гражданами, понесшими эти расходы, в счет возмещения вреда не засчитывается.

Согласно ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам,  предусмотренным главой  59 ГК РФ  «Обязательства вследствие причинения вреда»,  работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора, а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

Иными словами на момент подачи заявления, не медицинский персонал, а лечебно–профилактическое учреждение (ЛПУ) здравоохранения, независимо от форм собственности, в стенах которых имел место факт некачественного оказания медицинской помощи, несет ответственность за вред (ущерб), причиненный гражданам. ЛПУ  является надлежащим ответчиком по делу, с него должно быть произведено взыскание. Применение акта об амнистии в отношении виновного лица (врача) не исключает возможности обращения за защитой прав в порядке гражданского судопроизводства, т.е. путем подачи искового заявления о возмещении вреда в отношении учреждения здравоохранения - работодателя врача.

- А прав ли истец?

-  А так ли виноваты врачи или медицинские сестры?

- Правильно ли установлен диагноз?

- А если даже неправильно установлен диагноз, а назначенное лечение способствовало выздоровлению?

Для решения подобных сложных вопросов, кающихся качества, объема, организации  оказываемой медицинской помощи, всегда проводится судебно-медицинская экспертиза.

Следует помнить, что ответственность за вред (ущерб) наступает только в том случае, если доказано наличие причинно - следственной связи между деяниями (действием либо бездействием) врача и наступившими последствиями у пациента. Действия (бездействие) врача могут рассматриваться в качестве причины лишь при условии, если наступившие последствия в конкретных обстоятельствах были неизбежны, закономерны. Ухудшение состояния здоровья или  наступление смерти больного должно выступать результатом именного этого, а не какого-либо другого деяния.

Рассмотрим несколько примеров, или, как принято говорить, случаев из практики.

В городе Z, в центральной районной больнице был госпитализирован больной Б., 6 лет с диагнозом острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный серозно-гнойный перитонит. На операционном столе больной умер…

Экспертная комиссия,  изучив представленные  следствием материалы дела,  выявила:

·         больной Б. был госпитализирован своевременно, то есть сразу, при обращении за медицинской помощью;

·         больной Б. при поступлении в стационар, был обследован правильно и своевременно (собран анамнез, жалобы, произведен осмотр, пальпация, измерение частоты сердечных сокращений, и частоты дыхания, измерение артериального давления, общий анализ крови и мочи);

·         лечение, проводимое больному Б., соответствовало установленному диагнозу: «острый аппендицит», и было единственно верным: оперативное вмешательство, проводилось по жизненным показаниям, и не было ему противопоказано;

·         дефектов или недостатков в оказании медицинской помощи Б., комиссия экспертов не выявила;

·         больной Б. страдал скрыто протекавшим очаговым интерстициальным миокардитом, который был выявлен только в ходе гистологического исследования мышцы сердца  и никак клинически не проявлялся;

·         неблагоприятный исход лечения обусловлен характером и тяжестью заболеваний имеющихся у Б.;

·         в ходе проведенных судебно-медицинских, судебно-химических, судебно-гистологических исследований комиссия экспертов не выявила признаков наступления смерти вследствие отравления либо непереносимости лекарственных препаратов.

 

В городе N,  в клинической больнице оказывалась медицинская помощь малолетнему А. (возраст 10 месяцев), где ему был поставлен диагноз - ларинготрахеит. Через 12 часов нахождения в стационаре наступила смерть А. в результате острой дыхательной недостаточности, которая явилась следствием механической обтурационной асфиксии в результате закрытия просветов главных бронхов инородными предметами - частицами древесного угля.

Первичная экспертиза наличие причинной связи между действиями или бездействиями медицинского персонала и смертью ребенка А. не выявила, так как посчитала, что главную роль в произошедшей смерти сыграли само угрожающее жизни состояние, обусловленное наличием инородного тела в трахеи, а также особенности данного случая и ситуации, серьезно затруднившие постановку правильного диагноза.

Эксперты РЦ СМЭ тщательно изучили медицинские документы и в ходе проведения исследования выявили:

·         Около полуночи ребенку внезапно стало плохо: он начал плакать, кашлять, а потом и задыхаться… Родители незамедлительно доставили ребенка в стационар.

Врач приемного покоя отметил признаки удушья у ребенка, осмотрел его, взял анализ крови, и поставил диагноз: «…Острый ларинготрахеит, декомпенсированный. Инородное тело дыхательных путей?..». Наметив план лечения, состоящий из физиотерапии, гормонотерапии, антибактериальная терапии, врач свои обязанности посчитал выполненными в полном объеме.

Ребенка с матерью перевели в палату и до 4 утра не беспокоили, да и сами врачи не беспокоились, лишь в дневнике отметили ухудшение состояния: «…Дыхание смешанного характера, с участием вспомогательной мускулатуры, (втяжение межреберных промежутков грудной клетки, эпигастральной области)…».

Учитывая ухудшение в состоянии, был назначен преднизолон и ингаляции с беродуалом.

·         Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось. Решив, что диагноз «острый ларинготрахеит» надо подтвердить, в 11 часов дня вызвали дежурного лор-врача, но его не оказалось дома.

·         Еще через полтора часа, видя, что ребенку плохо, позвонили в районный центр и проконсультировались с реаниматологом, но в больнице районного центра в реанимационном отделении не оказалось свободных мест, а дежурный реаниматолог оказался занят.

·         Еще через час доктора вспомнили про вторую часть диагноза: «…Инородное тело дыхательных путей?..». Но в силу сердобольности вести ребенка в соседнее здание по морозу не решились, да тяжелый ребенок уже был…

·         В 14.30. прибыл реаниматолог, начал оказывать реанимационную помощь, но она оказалась, как следует из дневника, неэффективной и в 15.20 была констатирована смерть А.

Результаты вскрытия показали, что в трахее и в двух главных бронхах имеются частицы древесного угля, которые перекрывали доступ воздуха в легкие. Как частицы угля попали в трахею, а потом в легкие ребенка, можно только догадываться: частный дом, ползающий ребенок взял незнакомый предмет в рот (возраст 11 месяцев подразумевает «исследование» окружающего мира, в том числе и «на вкус»)… К несчастью, этот возраст еще и подразумевает недоразвитие многих рефлексов, охраняющих нашу повседневную жизнь. Кашлевой рефлекс не сработал и ребенок аспирировал (попросту вдохнул в себя) кусочек угля. Кашель… плач… больница… смерть.

Экспертная комиссия (в ее состав входили не кроме судебно-медицинских экспертов оториноларинголог (лор-врач) и реаниматолог) пришла к следующим выводам.

«…Диагноз «ларинготрахеит» А. был установлен неправильно.  Ошибочный диагноз «ларинготрахеит», выставленный врачами клинической больницы, привел к неверной тактике лечения больного, в том числе и в виде ингаляций, которые не могли быть эффективны, что привело к смерти А..

Установить диагноз: «инородное тело дыхательных путей», было возможно. Нужно было необходимо подробно собрать анамнез, тщательно осмотреть полость рта (на наличие мелких частиц инородных предметов, следов травмы слизистой), провести рентгеновское исследование органов грудной клетки (рентгеноскопии и рентгенографии), общий анализ крови в момент поступления и провести дифференциальную диагностику между состояниями, ведущим симптомом которых является ларинготрахеобронхоспазм (дифтерия, корь, бронхиальная астма, инородное тело, папилломатоз гортани и др.). А также проконсультировать у врача оториноларинголога и провести ларингоскопию

Смерть А. находится в прямой причинной связи с действиями (бездействиями) медицинского персонала клинической больницы города N…».

Экспертная комиссия отметила, что при поступлении в стационар, состояние ребенка позволяло провести ему необходимые диагностические мероприятия (рентгенологические и лабораторные исследования), однако этого не было сделано.

Ребенку с дыхательной недостаточностью 1-2-3, врачи назначили антигистаминный препарат в таблетированной форме. Каким образом его мог принимать ребенок, остается неизвестным (поскольку врачами стационара отмечалось затруднение дыхания и глотания).

За 14 часов нахождения ребенка в стационаре, не была назначена столь необходимая инфузионная терапия, направленная на восстановление дыхания и сердечной деятельности. Также не была обеспечена непрерывная подача кислорода.  Примечателен тот факт, что для обтурации трахеи и бронхов характерен синдром баллотирования инородного тела, или «симптом хлопанья» (при кашле инородное тело поднимается до гортани, потом падает обратно) – порой звук настолько громкий, что сравним с хлопком пробки, вылетающей из бутылки шампанского…

Рассмотрев два противоположных примера, читатель может самостоятельно понять, что в первом случае, в возбуждении уголовного дела и в иске истцам было отказано. Во втором случае, было возбуждено уголовное дело, которое расследовали и передали в суд.

Оценка степени причиненного морального вреда и размер его компенсации, носит субъективный характер и определяется судом, в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинившего вред. В рассматриваемой последней ситуации суд учел, что смертью больного истцу были причинены моральные и нравственные страдания, выразившиеся в переживаниях за состояние сына, а также морально-нравственные страдания от потери близкого человека.

Леонов Сергей Валерьевич, д.м.н., доцент

 

Источник: Леонов Сергей Валерьевич, д.м.н., доцент